RESUMEN
En este trabajo se analizan los resultados obtenidos a lo largo de cuatro a?os en hospital de d?a de adolescentes, desde el a?o 2003 hasta el final del 2006. Si bien la experiencia en nuestro centro es larga, se trata del primer intento de cuantificar el beneficio terap?utico obtenido, mediante el incremento experimentado en el GAF a lo largo del tratamiento.
OBJETIVO
Existe un debate en la literatura actual acerca de la ventaja terap?utica del tratamiento en hospital de d?a de pacientes psiqui?tricos graves, comparado con otros m?todos terap?uticos. Parece probado que dicho tratamiento es eficaz a la hora de evitar las complicaciones mas graves y de reducir la tasa de ingresos psiqui?tricos. En este sentido existen menos datos disponibles relativos a la poblaci?n adolescente. En la larga experiencia de que dispone nuestro centro, se ha llegado a la conclusi?n de que el tratamiento en hospital de d?a es efectivo a la hora de permitir que pacientes adolescentes graves con diversos diagn?sticos puedan recuperar las capacidades perdidas o mermadas durante el curso de su enfermedad. Esta impresi?n general no hab?a sido hasta la fecha cuantificada, y en este sentido nuestro trabajo es un intento de esclarecer hasta qu? punto es esto cierto. Al mismo tiempo surge la necesidad de comprender mas precisamente qu? tipo de pacientes tratamos y esclarecer en la medida de lo posible para qu? subpoblaci?n de pacientes es mas efectivo el tratamiento, con el objetivo de racionalizar mejor los recursos terap?uticos
MATERIAL Y METODOS
Mediante la revisi?n de las historias cl?nicas se han analizado diversas variables descriptivas de la muestra. El efecto del tratamiento se ha intentado cuantificar mediante el GAF al ingreso y al alta. Otras variables que informan indirectamente del beneficio del tratamiento son la duraci?n del trastorno hasta el inicio del tratamiento en hospital de d?a, y el n?mero de ingresos previos al tratamiento comparados con el n?mero de ingresos durante el tratamiento. Por tratarse de un estudio retrospectivo entendemos que la informaci?n obtenida es limitada, pero permite un primer esbozo para futuras investigaciones.
RESULTADOS
El n?mero total de altas efectuadas a lo largo del periodo de estudio ha sido de 50, de las cuales el 58% corresponden a mujeres y el 42% a varones. La media de la edad de los pacientes de la muestra fue de 16,66 a?os al ingreso y 17,9 a?os al alta, con un per?odo de tratamiento de 15,88 meses de media. Se trata de pacientes que han comenzado a presentar alteraciones cl?nicamente significativas previamente al ingreso en el hospital de d?a, una media de dos a?os y cuatro meses antes
Respecto al diagn?stico psiqui?trico de los pacientes dados de alta en el per?odo del estudio, el 24% padec?an trastornos afectivos, el 8% trastornos psic?ticos, el 20% trastornos de la conducta alimentaria y el 14% fueron diagnosticados de trastorno obsesivo compulsivo. Respecto a los diagn?sticos en el eje II, seg?n criterios del DSM IV-TR, el 76% de los pacientes cumplir?an los criterios necesarios para ser diagnosticados de trastorno de personalidad, y un 44% de los pacientes cumplir?an criterios para ser diagnosticados de trastorno l?mite de personalidad.
Los pacientes a lo largo de este per?odo de cuatro a?os fuero dados de alta por diferentes motivos: Un 48% por mejor?a, un 10% por alta voluntaria, un 8% derivado a otra unidad de pacientes mas mayores, un 26% por abandono del tratamiento y un 8% fueron expulsados del tratamiento.
Consideramos alta por mejor?a a la que se produce cuando el paciente ha finalizado el tratamiento, habiendo adquirido los logros que se esperan de este tipo de tratamiento y obviamente manifiesta una mejor?a cl?nica objetiva y subjetiva.
Consideramos alta voluntaria cuando el paciente ha experimentado una mejor?a cl?nica significativa y desea interrumpir el tratamiento, a pesar de la indicaci?n contraria del equipo terap?utico, que considerar?a posible consolidar los logros obtenidos prolongando algo mas el tratamiento.
Cuando un paciente sobrepasa los 18 a?os de edad, y por diversas circunstancias el equipo terap?utico considera que se ha producido un estancamiento en los logros que era posible esperar en funci?n del tiempo de tratamiento hasta ese momento, existe la posibilidad de derivar al paciente a otra unidad perteneciente al mismo centro, y con una filosof?a asistencial id?ntica, pero de un subgrupo de poblaci?n ligeramente mas mayor de edad.
Se procede al alta por abandono del tratamiento cuando el paciente se niega a continuar el tratamiento, de acuerdo con su familia y en contra de la indicaci?n del equipo terap?utico, dado que o bien no ha dado tiempo ni siquiera a iniciar el tratamiento o bien la situaci?n cl?nica del paciente desaconseja dicha abandono
Finalmente existe la posibilidad de que un paciente sea expulsado al atentar gravemente contra la convivencia en el centro (incitaci?n a otros pacientes al consumo de drogas, agresiones planificadas contra otros pacientes, etc).
De esta manera, en los tres primeros grupos el paciente es dado de alta tras haber experimentado mejor?a cl?nica, lo que supone un 66% del total de las altas, mientras que el 34% que comprende los dos ?ltimos grupos no parece haber obtenido beneficios en el tiempo transcurrido de tratamiento
Para la valoraci?n cuantitativa de la evoluci?n cl?nica se emple? la escala GAF, al ingreso y al alta, con los siguientes resultados: Al ingreso la puntuaci?n media de GAF fue de 32,56 y al alta de 57,52.
Analizando con mas detalle las variables de duraci?n de tratamiento, GAF al ingreso y al alta y motivo del alta se obtienen los siguientes resultados:
-Al subgrupo de alta por mejor?a pertenecen pacientes que est?n en tratamiento una media de 25,20 meses, que ingresaron con un GAF de 32,67 y fueron dados de alta con un GAF de 68,04.
Los pacientes con alta voluntaria permanecen en tratamiento una media de 6,4 meses, ingresan con un GAF de 32,2 y al alta el GAF es de 65,2.
Los pacientes derivados a otra unidad permanecen en tratamiento una media de 13,75 meses, ingresan con GAF 32,5 y al alta es de 56,5.
Los abandonos de tratamiento se producen tras 6,54 meses, el GAF al ingreso era de 34,15 y al alta 40,85.
Finalmente el alta por expulsi?n se produce tras 7,25 meses, el GAF al ingreso era de 37,5 y al alta de 40.
Otras variables que podr?an correlacionarse con la efectividad del tratamiento son los ingresos previos y durante el tratamiento. De esta manera la media de ingresos psiqui?tricos previos al tratamiento en hospital de d?a era de 1,14 mientras que durante el tratamiento se redujo a una media de 0,1.
CONCLUSIONES
A la luz de los resultados obtenidos el tratamiento en hospital de d?a de adolescentes parece efectivo en un porcentaje moderado de pacientes psiqui?tricos graves. Teniendo en cuenta que al ingreso el GAF de todos los pacientes era inferior a 40, esto supone que la poblaci?n atendida estaba severamente limitada y con un deterioro importante en varias ?reas (abandono de estudios, alteraciones graves en el entorno familiar y social con episodios de auto y heteroagresividad, pobre funcionamiento interpersonal) con una larga historia de enfermedad previa e ingresos psiqui?tricos. El tratamiento en hospital de d?a aporta una mejor?a significativa para un 66% de los pacientes, que obtienen de media al alta una puntuaci?n en la escala GAF de 63,25 es decir, presentan algunos s?ntomas leves o ciertas dificultades en alg?n ?rea espec?fica, pero en general se desenvuelven bien, lo que supone haber retomado los estudios abandonados, volver a integrarse en un grupo de pares sin mas alteraciones que las normales para su grupo de edad, y una mejor?a en el entorno familiar, as? como una vivencia subjetiva de satisfacci?n por el buen nivel de funcionamiento alcanzado. Lamentablemente un 34% no obtienen este beneficio, y son necesarios mas estudios en este sentido con la finalidad de determinar factores predictivos del desenlace del tratamiento
(*) Psiquiatra, unidad de adolescentes Instituto psiqui?trico Montreal S.L.. (**) Psic?logo, coordinador unidad de adolescentes Instituto psiqui?trico Montreal S.L.. (***) Doctor en psiquiatra, Anterior Jefe de Servicio de psiquiatr?a del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Director m?dico Instituto psiqui?trico Montreal S.L.
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