Tratamiento de adolescentes graves en hospital de día

Resumen.

En este trabajo se analizan los resultados obtenidos a lo largo de cuatro años relativos al tratamiento de adolescentes graves en hospital de día. Desde el año 2003 hasta el final del 2006.

Si bien la experiencia en nuestro centro es larga, se trata del primer intento de cuantificar el beneficio terapéutico obtenido. Esto se realiza mediante el incremento experimentado en el GAF a lo largo del tratamiento.

Objetivo.

Existe un debate en la literatura actual acerca de la ventaja terapéutica del tratamiento de pacientes psiquiátricos graves en hospital de día. En especial comparado con otros métodos terapéuticos. Parece probado que dicho tratamiento es eficaz a la hora de evitar las complicaciones mas graves y de reducir la tasa de ingresos psiquiátricos. En este sentido existen menos datos disponibles relativos a la población adolescente.

Nuestros centros disponene de una larga experiencia en el tratamiento de adolescentes graves en hospital de día. Por ello hemos llegado a la conclusión de que este tratamiento es efectivo a la hora de permitir que pacientes adolescentes graves con diversos diagnósticos puedan recuperar las capacidades perdidas o mermadas durante el curso de su enfermedad. Esta impresión general no había sido hasta la fecha cuantificada.

En este sentido, nuestro trabajo es un intento de esclarecer hasta qué punto es esto cierto. Al mismo tiempo surge la necesidad de comprender mas precisamente qué tipo de pacientes tratamos. Asimismo tratamos de esclarecer en la medida de lo posible para qué subpoblación de pacientes es mas efectivo el tratamiento. El objetivo es el de racionalizar mejor los recursos terapéuticos.

Material y métodos.

Mediante la revisión de las historias clínicas se han analizado diversas variables descriptivas de la muestra. El efecto del tratamiento se ha intentado cuantificar mediante el GAF al ingreso y al alta. Otras variables que informan indirectamente del beneficio del tratamiento son:

• La duración del trastorno hasta el inicio del tratamiento en hospital de día.
• El número de ingresos previos al tratamiento comparados con el número de ingresos durante el tratamiento.

Por tratarse de un estudio retrospectivo entendemos que la información obtenida es limitada. A pesar de ello el estudio permite un primer esbozo para futuras investigaciones.

Resultados del tratamiento de adolescentes graves en hospital de día.

El número total de altas efectuadas a lo largo del periodo de estudio ha sido de 50. De estas el 58% corresponden a mujeres y el 42% a varones. La media de la edad de los pacientes de la muestra fue de 16,66 años al ingreso y 17,9 años al alta. El período de tratamiento es de 15,88 meses de media. Se trata de pacientes que han comenzado a presentar alteraciones clínicamente significativas previas al ingreso en el hospital de día. La media es de dos años y cuatro meses antes.

Respecto al diagnóstico psiquiátrico de los pacientes dados de alta en el período del estudio, el 24% padecían trastornos afectivos. Por su parte el 8% padecían trastornos psicóticos. El 20% trastornos de la conducta alimentaria. El 14% fueron diagnosticados de trastorno obsesivo compulsivo. Respecto a los diagnósticos en el eje II, según criterios del DSM IV-TR, el 76% de los pacientes cumplirían los criterios necesarios para ser diagnosticados de trastorno de personalidad. Asimismo, un 44% de los pacientes cumplirían criterios para ser diagnosticados de trastorno límite de personalidad.

Los pacientes a lo largo de este período de cuatro años fuero dados de alta por diferentes motivos: Un 48% por mejoría. Un 10% por alta voluntaria y un 8% derivado a otra unidad de pacientes más mayores. También un 26% abandonaron del tratamiento y un 8% fueron expulsados del mismo.

Tipos de alta.

Consideramos alta por mejoría la que se produce cuando el paciente ha finalizado el tratamiento habiendo adquirido los logros que se esperan de este tipo de tratamiento. Obviamente si manifiesta una mejoría clínica objetiva y subjetiva.

Consideramos alta voluntaria cuando el paciente ha experimentado una mejoría clínica significativa y desea interrumpir el tratamiento. Por lo general en este caso la indicación del equipo terapéutico es la contraria. La consideración es que aún es posible consolidar los logros obtenidos prolongando algo más el tratamiento.

En determinados casos el equipo terapéutico puede considerar que se ha producido un estancamiento en los logros que era posible esperar. Esto suele ocurrir por diversas circunstancias y generalmente cuando un paciente sobrepasa los 18 años de edad.  En este caso existe la posibilidad de derivar al paciente a otra unidad. Esta pertenece al mismo centro y trabaja con una filosofía asistencial idéntica. La diferencia principal es que trata un subgrupo de población de mayor edad.

Se procede al alta por abandono del tratamiento cuando el paciente se niega a continuar el tratamiento. Esto ocurre de acuerdo con su familia y en contra de la indicación del equipo terapéutico. Los motivos son que no haya dado tiempo ni siquiera a iniciar el tratamiento o bien la situación clínica del paciente desaconseja dicho abandono.

Finalmente existe la posibilidad de que un paciente sea expulsado. La cauda principal es atentar gravemente contra la convivencia en el centro (incitación a otros pacientes al consumo de drogas, agresiones planificadas contra otros pacientes, etc)

De esta manera, en los tres primeros grupos el paciente es dado de alta tras haber experimentado mejoría clínica. Esto supone un 66% del total de las altas. El 34% que comprende los dos últimos grupos no parece haber obtenido beneficios en el tiempo transcurrido de tratamiento

Resultados según escala GAF.

Para la valoración cuantitativa de la evolución clínica se empleó la escala GAF, al ingreso y al alta, con los siguientes resultados: Al ingreso la puntuación media de GAF fue de 32,56 y al alta de 57,52.

Analizando con mas detalle las variables de duración de tratamiento, GAF al ingreso y al alta y motivo del alta se obtienen los siguientes resultados:

• Al subgrupo de alta por mejoría pertenecen pacientes que están en tratamiento una media de 25,20 meses. Estos ingresaron con un GAF de 32,67 y fueron dados de alta con un GAF de 68,04.
• Los pacientes con alta voluntaria permanecen en tratamiento una media de 6,4 meses. Estos ingresan con un GAF de 32,2 y al alta el GAF es de 65,2.
• Los pacientes derivados a otra unidad permanecen en tratamiento una media de 13,75 meses. Estos ingresan con GAF 32,5 y al alta es de 56,5.
• Los abandonos de tratamiento se producen tras 6,54 meses. El GAF al ingreso era de 34,15 y al alta 40,85.
• Finalmente el alta por expulsión se produce tras 7,25 meses. El GAF al ingreso era de 37,5 y al alta de 40.

Otras variables que podrían correlacionarse con la efectividad del tratamiento son los ingresos previos y durante el tratamiento. De esta manera la media de ingresos psiquiátricos previos al tratamiento en hospital de día era de 1,14. Por su parte, durante el tratamiento se redujo a una media de 0,1.

Conclusiones.

A la luz de los resultados obtenidos, el tratamiento de adolescentes graves en hospital de día parece efectivo en un porcentaje moderado de pacientes psiquiátricos graves.

Teniendo en cuenta que al ingreso el GAF de todos los pacientes era inferior a 40, esto supone que la población atendida estaba severamente limitada y con un deterioro importante en varias áreas (abandono de estudios, alteraciones graves en el entorno familiar y social con episodios de auto y heteroagresividad, pobre funcionamiento interpersonal). También con una larga historia de enfermedad previa e ingresos psiquiátricos.

El tratamiento de adolescentes graves en hospital de día aporta una mejoría significativa para un 66% de los pacientes. Estos obtienen de media al alta una puntuación en la escala GAF de 63,25 es decir, presentan algunos síntomas leves o ciertas dificultades en algún área específica, pero en general se desenvuelven bien. Esto supone haber retomado los estudios abandonados, volver a integrarse en un grupo de pares sin mas alteraciones que las normales para su grupo de edad. También una mejoría en el entorno familiar, así como una vivencia subjetiva de satisfacción por el buen nivel de funcionamiento alcanzado.

Lamentablemente un 34% no obtienen este beneficio y son necesarios mas estudios en este sentido con la finalidad de determinar factores predictivos del desenlace del tratamiento

(*) Psiquiatra, unidad de adolescentes Instituto psiquiátrico Montreal S.L.
(**) Psicólogo, coordinador unidad de adolescentes Instituto psiquiátrico Montreal S.L.
(***) Doctor en psiquiatra, Anterior Jefe de Servicio de psiquiatría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Director médico Instituto psiquiátrico Montreal S.L.